Estado:

Fecha Ingreso

DATOS DEL VEHICULO

(*) Patente:

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(*) Marca:

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(*) Tipo:

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Nro. Motor:

Nro. Serie:

Rut Propietario:

TALLER

Nombre Taller:

(*) Dirección Taller:

Observación:

(*) Compañía:

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Nro. Siniestro:

(*) Modelo:

Color:

Nro. Chasis:

VIN:

Nombre Propietario:

Telefono Taller:

Contacto Taller:

(*) Email Contacto:

Fecha Siniestro:

Año:

Liquidador:

Combustible:

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Email Taller:

RUT Taller:

(*) Campos Obligatorios

Rut:

Telefono:

Nombre del Chofer:

Nombre:

Email:

Grua Externa:

Patente Camion:

Rut Chofer:

Operacion	Usuario	Fecha